Agorafobia to nie tylko lęk przed otwartymi przestrzeniami

Zakupy w supermarkecie, seans w kinie, nabożeństwo w kościele, wypad do centrum handlowego, spektakl w teatrze, wykład na auli, rejs statkiem, jazda windą, spacer zatłoczoną ulicą, stanie w kolejce, koncert w klubie, wizyta w salonie fryzjerskim, przekroczenie mostu, przejście przez opustoszały parking, samotna przechadzka, posiłek w restauracji, lot samolotem, przejażdżka rowerem lub korzystanie z transportu publicznego – pociągu, tramwaju czy metra. Agorafobia sprawia, że czynności zwyczajne i pospolite stają się nieosiągalne. Poznajcie zaburzenie, które potrafi ograniczyć przestrzeń życiową człowieka do czterech ścian jego domu.

Klasyczny opis agorafobii

W 1871 roku Karl Westphal – niemiecki profesor zajmujący się dziedziną neurologii – opublikował artykuł opisujący historie czterech pacjentów, którzy zgłosili się do niego ze względu na intensywny lęk przed otwartymi przestrzeniamii. Pacjenci ci, gdy tylko mieli przejść przez plac bądź długą aleję, doświadczali szeregu nieprzyjemnych doznań: ich serce zaczynało przyspieszać, twarz zalewała fala gorąca, ciało wpadało w drżenie, zaś dystans, który roztaczał się przed nimi– jak gdyby – zwiększał się, wydłużał, aż stawał się niemożliwy do pokonania.

 

Z zapisków profesora Westphala
„Od kilku lat wielokrotnie przychodzą do mnie pacjenci z osobliwą skargą, że nie są w stanie wejść na otwarte przestrzenie i przez pewne ulice, i że z powodu tego lęku ich swoboda przemieszczania się jest zakłócona. (…) Pan. P. jest inżynierem, ma około 26 lat. Pacjent zgłosił się ze skargą, że na otwartych przestrzeniach i placach ogarnia go lęk, który jest dla niego wyjątkowo uciążliwy (…) Jeśli podczas próby przekroczenia placu nie może iść dalej, woli zawrócić i przejść naokoło; czasami zaczyna biec, by szybciej mieć to za sobą. Uczucie pojawiające się podczas przekraczania otwartej przestrzeni porównuje do uczucia pływaka, który wypływa nagle z rowu do szerokiego stawu i obawia się, że nie uda mu się przepłynąć na drugą stronęii (tłum. własne)

 

W odniesieniu do opisanej przypadłości  Westphal jako pierwszy użył nazwy „agorafobia” – od greckiego słowa „agora”, które oznacza miejsce zgromadzeń.  Termin ten odzwierciedla pierwotne rozumienie tego zaburzenia jako nadmierny i irracjonalny lęk przed otwartymi przestrzeniami z towarzyszącą tendencją do ich unikania. Od tamtego czasu kliniczne ujęcie agorafobii przeszło niemałą metamorfozę.

Agorafobia – status w klasyfikacjach diagnostycznych

Agorafobia zyskała międzynarodowe uznanie jako niezależna jednostka diagnostyczna w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku po wprowadzeniu jej do Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-9)iii. Status ten zachowała do dzisiaj (ICD-10). Rozpoznanie agorafobii wymaga spełnienia wymienionych w owej klasyfikacji kryteriów, szerzej opisanych w tabeli poniżej. Przede wszystkim: objawy lęku muszą być doświadczane  w co najmniej dwóch sytuacjach  takich jak przebywanie w tłumie, miejsca publiczne, samotne podróżowanie czy podróżowanie z dala od domu, dodatkowo sytuacje te muszą takze stanowić stały obiekt obaw lub/i być aktywnie unikane.

 

Agorafobia – kryteria rozpoznania w ICD-10 (kod: F40.0)iv
  • Znaczna i stale przejawiana obawa przejawiana w co najmniej dwóch z następujących sytuacji albo ich unikanie: tłum, miejsca publiczne, samotne podróżowanie, podróżowanie z dala od domu.
  • Co najmniej dwa objawy lęku występowały naraz w sytuacjach budzących obawę, przy co najmniej jednej okazji od początku zaburzeń. Minimum jeden z objawów ma charakter wzbudzenia autonomicznego: odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności; pocenie się; drżenie lub dygotanie, suchość w jamie ustnej (niespowodowana lekami ani odwodnieniem). Inne doznania mogą obejmować objawy
    • z klatki piersiowej i brzucha: takie jak utrudnione oddychanie, uczucie dławienia się, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne);
    • obejmujące stan psychiczny: zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia, poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja), obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączenia się, obawa śmierci;
    • o charakterze ogólnym: uderzenia gorąca, zimne dreszcze, poczucie drętwienia, swędzenia.
  • Unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są przyczyną istotnego napięcia emocjonalnego.
  • Objawy występują wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach.
  • Obawa lub unikanie sytuacji nie jest wynikiem urojeń, omamów ani innych zaburzeń, takich jak: organiczne zaburzenia psychiczne, zaburzenia nastroju, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, ani nie są wtórne w stosunku do przekonań uwarunkowanych kulturowo.

 

Historia agorafobii w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM) jest nieco bardziej burzliwav. Głównie za sprawą  dylematu wokół kwestii, czy agorafobię należy traktować jako odrębne zaburzenie psychiczne, czy może raczej stanowi ona powikłanie innego zaburzenia:  zespołu lęku napadowego. Dziejowe kontrowersje wokół agorafobii to jednak temat na odrębny wpis. Dziś wiemy, że agorafobia może rozwinąć się w następstwie ataków paniki, ale zasadniczo od strony formalnej jest niezależną od zespołu lęku napadowego kategorią diagnostycznąvi. Innymi słowy: ataki paniki i agorafobia nie muszą iść ze sobą w parze (choć niestety czasem chadzają).

Agorafobia dziś

We współczesnym ujęciu klinicznym – zarówno w podręczniku ICD-10, jak i w DSM-V –  agorafobia jest rozumiana jako zaburzenie psychiczne należące do grupy zaburzeń lękowych, które charakteryzuje nadmierny i nieracjonalny (czyli niezwiązany z realnym niebezpieczeństwem) lęk oraz unikanie w odniesieniu do szeregu rozmaitych miejsc i sytuacji vii. Specjaliści dokonali podziału sytuacji, które wyzwalają lęk u osób zmagających się z agorafobią, na następujące grupyviii:

  1. Korzystanie z transportu publicznego (np. samochody, autobusy, pociągi, statki, samoloty).
  2. Przebywanie na otwartych przestrzeniach (np. parkingi, targowiska, mosty).
  3. Przebywanie w zamkniętych miejscach (np. sklepy, teatry, kina).
  4. Stanie w kolejce lub bycie w tłumie.
  5. Przebywanie samemu poza domem.

Przebywanie na otwartym terenie lub przekraczanie go – klasyczna sytuacja agorafobiczna opisywana przez Westphala – stanowi zatem tylko jeden rodzaj agorafobicznych okoliczności. W dodatku – w myśl aktualnych klasyfikacji – lęk przed otwartymi przestrzeniami takimi jak plac miejski czy rynek nie jest ani konieczny, ani wystarczający dla rozpoznania agorafobii.

 

Agorafobia – kryteria diagnostyczne wg DSM-Vix
  • Jednym z kluczowych kryteriów diagnostycznych agorafobii jest znaczący lęk lub niepokój związany z sytuacjami należącymi do co najmniej dwóch z pięciu różnych kategorii: korzystanie z transportu publicznego, przebywanie na otwartych przestrzeniach, przebywanie w zamkniętych miejscach, stanie w kolejce lub bycie w tłumie i przebywanie samemu poza domem.
  • Osoba obawia się lub unika takich sytuacji z powodu myśli, że ucieczka może być trudna lub pomoc może być niedostępna w przypadku wystąpienia objawów paniki lub innych obezwładniających lub zawstydzających doznań (np. strach przed upadkiem u osób starszych; strach przed nietrzymaniem moczu).
  • Sytuacje te są aktywnie unikane lub wymagają asysty drugiej osoby, w innym wypadku osoba znosi je w intensywnym lęku lub niepokoju.
  • Sytuacje agorafobiczne prawie zawsze wywołują strach lub lęk.
  • Strach lub lęk nie są proporcjonalne do rzeczywistego niebezpieczeństwa i kontekstu społeczno-kulturowego.
  • Strach, lęk lub unikanie mają trwały charakter, zwykle trwają 6 miesięcy lub dłużej.
  • Strach, lęk lub unikanie powoduje klinicznie znaczące upośledzenie społeczne, zawodowe lub zakłóca inne ważne obszary funkcjonowania.
  • Jeśli osoba cierpi na inną chorobę (np. choroba zapalna jelit, choroba Parkinsona), obecny strach, lęk lub unikanie są wyraźnie nadmierne.
  • Strach, lęk lub unikanie nie są lepiej wyjaśniane przez obecność innego zaburzenia psychicznego – na przykład fobii swoistej o sytuacyjnym charakterze; nie ograniczają się do sytuacji społecznych (jak w przypadku lęku społecznego); i nie są związane z obsesjami (jak w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym), postrzeganymi wadami w wyglądzie fizycznym (jak w zaburzeniu dysmorficznym ciała), przypominaniem sobie traumatycznych zdarzenia (jak w zespole stresu pourazowego) lub strachem przed oddzieleniem od bliskich osób (jak w zespole lęku separacyjnego).
  • Dodatkowo: Agorafobia jest diagnozowana niezależnie od obecności zaburzenia panicznego.

Lepiej będzie, jak zostanę w domu”

Wachlarz okoliczności generujących lęk w agorafobii jest zatem całkiem szeroki. Co takiego jest w tych sytuacjach, że przyprawiają one o dreszcz osoby zmagające się z agorafobią? 

Kiedy posłuchamy relacji osoby cierpiącej na agorafobię, odkryjemy, że źródłem jej niepokoju nie jest sytuacja sama w sobie czy też obiektywne zagrożenie, z którym jest ona związana. W agorafobii jazda środkami transportu publicznego nie jest postrzegana jako niebezpieczna z powodu zagrożenia wypadkiem, a samotny spacer nie jest postrzegany jako groźny ze względu na ryzyko napaści. Chodzi o inne powody. Specyficzne dla agorafobii są dwie właściwości takich sytuacji.

Po pierwsze okoliczności o agorafobicznym charakterze wiążą się z  poczuciem ograniczenia – a nawet uwięzienia – w związku z utrudnioną możliwością swobodnej i szybkiej ucieczki, a tym samym niemożnością natychmiastowego opuszczenia danego miejsca.  Nie chodzi wyłącznie o przeszkody fizyczne takie jak ta, że opuszczenie miejsca jest tymczasowo niemożliwe ze względów technicznych lub wyjście jest zablokowane, ale również o konwenanse i normy społeczne silnie zakotwiczone w przekonaniach. Od osób zmagających się z agorafobią nader często słyszę:

„Boję się, że źle się poczuje, a przecież…

  • …nie wypada wychodzić z kościoła w trakcie mszy.
  • …muszę zostać na auli do końca egzaminu.
  • …nie chcę robić zamieszania w trakcie jazdy pociągiem.
  • …nie mogę tak po prostu wyjść w trakcie przyjęcia. Więc zostanę w domu.”

Po drugie osoby cierpiące na agorafobię obawiają się,  że w danych okolicznościach trudno będzie im uzyskać pomoc, jeśli przydarzy im się „coś strasznego” . Najczęściej chodzi o jakieś obezwładniające dolegliwości – na przykład objawy lęku napadowego (o których możecie poczytać w artykule na temat ataków paniki) lub krępujące przeżycia takie jak omdlenie, wymiotowanie lub nietrzymanie moczu (w przypadku osób starszych może to być lęk przed upadkiem). W związku z tym osoba z rozpoznaniem agorafobii unika na przykład samotnego wychodzenia z domu, ponieważ obawia się, że jeśli zemdleje – nikt nie udzieli jej pomocy.

Z dekretu agorafobii: unikanie regułą organizującą życie

Osoby cierpiące na agorafobię przeorganizowują swoje życie pod dyktando lęku. Stosują zapobiegawcze strategie, które pozwalają omijać sytuacje lękowe lub zminimalizować kontakt z nimi. Unikanie staje się regułą. Zakupy? Tylko przez internet, bez kolejek. Spacer? Wyłącznie w towarzystwie partnera. Kino? Tylko jeśli usiądę w fotelu na skraju rzędu, tuż przy wyjściu. Podróżowanie po mieście? Wyłącznie zaufaną taksówką. Przejście na drugą stronę placu? Tylko wokół, po obrzeżach, nigdy na wskroś. Wizyta w urzędzie? Wyłącznie w godzinach porannych, gdy nie ma tłumów, z dokładnie opracowanym planem szybkiej ewakuacji. Czasem unikanie oznacza całkowite niewychodzenie z domu. Ponad jedna trzecia osób z agorafobią nie opuszcza swoich czterech ścian i jest niezdolna do pracyx.

 

Z zapisków profesora Westphala
Przykładem osobliwej strategii radzenia sobie z agorafobicznym lękiem jest postępowanie pewnego pacjenta, który zawitał do gabinetu Westphalaxi. Był nim 32-letni mężczyzna, który skarżył się na to, że z powodu intensywnego lęku nie jest w stanie przejść przez otwartą przestrzeń. Szczególnie nieprzyjemny był dla niego Dönhoffplatz w Berlinie. Przy próbie przejścia przez plac dopada go silne wrażenie, jakby miał do pokonania ogromny dystans i że nigdy nie dotrze na drugą stronę. Jego serce przyśpiesza, zaczyna drżeć. Niepokój ten łagodzi bliskość sąsiadujących z placem budynków albo przejeżdżającego przez plac powozu. Kojące jest również towarzystwo drugiej osoby. W kontekście tego ostatniego mężczyzna wypracował następującą taktykę. Mając do pokonania określony dystans, rozglądał się za kimś, kto podąża w podobną stronę. Wtedy „podłączał się” do wybranego przechodnia i szedł tuż za nim. Kiedy zaś zapadała noc i czas powrotu do domu, mężczyzna wdawał się w rozmowę z okolicznymi prostytutkami i pokonywał w ten sposób pewną odległość. Kiedy minął czas pogawędki, czekał na podobną okazję, by tak stopniowo zbliżać się do swojej destynacji.

 

Unikanie jednak nie zawsze jest możliwe. Co jeśli danej sytuacji nie można uniknąć? Osoba cierpiąca na agorafobię będzie znosiła ją w intensywnym lęku i dyskomforcie, który może osiągnąć rozmiary napadu paniki. Zdecydowanie lepiej stawi czoła swoim obawom, jeśli towarzyszyć jej będzie partner/ka, przyjaciel lub inna zaufana osoba. Niestety prowadzi to czasem do zależności od innych osób w realizowaniu podstawowych aktywności czy potrzeb.

Zdarza się także, że w celu złagodzenia lęku osoby cierpiące na agorafobię sięgają po alkohol lub środki uspokajające, co – nie dość, że zupełnie nie rozwiązuje problemu – to grozi rozwojem kolejnego poważnego zaburzenia zdrowia, jakim jest zespół uzależnienia. Nie są to zatem konstruktywne sposoby radzenia sobie. Co jest zatem lepszym pomysłem?

Agorafobia. Jak sobie radzić w konstruktywny sposób?

Z agorafobią nie ma żartów. By zdać sobie sprawę z powagi tego zaburzenia, warto wiedzieć, że  długoterminowy przebieg agorafobii wiąże się z istotnie podwyższonym ryzykiem depresji, dystymii i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. . Niestety – zaburzenia psychiczne rzadko chodzą w pojedynkę i zignorowanie jednego problemu może stać się pożywką dla kolejnego.  Sięgnięcie po specjalistyczną pomoc jest tu bardzo istotne.  To może być konsultacja z psychiatrą (która wcale nie jest taka straszna, o czym pisałam tutaj), psychoterapeutą lub psychologiem. A w przypadku braku dostępu do specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego pomocne może być zgłoszenie się do lekarza pierwszego kontaktu. 

Podsumowanie

  • Termin „agorafobia” został wprowadzony przez Westphala w drugiej połowie XIX wieku i odzwierciedla klasyczne rozumienie agorafobii jako lęku przed otwartymi przestrzeniami.
  • Współcześnie wyróżnia się wiele rodzajów sytuacji agorafobicznych.
  • Źródłem lęku osoby z agorafobią jest postrzegana niemożność szybkiego opuszczenia danego miejsca lub uzyskania pomocy, jeśli wystąpią objawy lęku panicznego lub inne wiążące się z dyskomfortem dolegliwości.
  • Lęki w agorafobii są nadmierne i nieproporcjonalne do rzeczywistego zagrożenia.
  • Łagodzącymi niepokój czynnikami są m.in. obecność drugiej osoby, a także opracowane z dużą dokładnością strategie umożliwiające sprawną ewakuację.
  • Wystąpienie agorafobii może – ale nie musi – poprzedzać atak/i paniki.
  • Agorafobia jest zaburzeniem o chronicznym przebiegu i znacząco obniża jakość życia. Uniemożliwia normalne funkcjonowanie w obszarze zawodowym, szkolnym i towarzyskim, zamykając dostęp do rozmaitych aktywności lub powodując, że są one źródłem cierpienia.

Przypisy

iBoyd J., H., Crump, T. (1991). Westphal’s agoraphobia. J Anx Disord, 5(1):77-86. doi: 10.1016/0887-6185(91)90018-O

iiBoyd J., H., Crump, T. (1991). Westphal’s agoraphobia. J Anx Disord, 5(1):77-86. doi: 10.1016/0887-6185(91)90018-O

iiiWittchen, H.-U., Gloster, A. T., Beesdo-Baum, K., Fava, G. A., Craske, M. G. (2010). Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 27(2), 113–133. doi:10.1002/da.20646

ivŚwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii.

vWittchen, H.-U., Gloster, A. T., Beesdo-Baum, K., Fava, G. A., Craske, M. G. (2010). Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 27(2), 113–133. doi:10.1002/da.20646

viWittchen, H.-U., Nocon, A., Beesdo, K., Pine, D. S., Höfler, M., Lieb, R., Gloster, A. T. (2008). Agoraphobia and Panic. Psychotherapy and Psychosomatics, 77(3), 147–157. doi:10.1159/000116608

vii Michałowski, J., Holas, P., Wojdyło, K., Gorlewski, B. (2012). Polska adaptacja i walidacja zachowań unikowych towarzyszących agorafobii. Psychiatria i Psychoterapia, 8(3-4), 20-30. http://www.psychiatriapolska.pl/uploads/images/PiP_JesienZima2012/Michalowski20__PiPJesienZima2012_t8_nr3_4.pdf

viiiAsmundson, G. J. G., Taylor, S., & A. J. Smits, J. (2014). Panic Disorder and Agoraphobia: An Overview And Commentary on DSM-5 Changes. Depression and Anxiety, 31(6), 480–486. doi:10.1002/da.22277

ixAmerican Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

xAmerican Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

xiBoyd J., H., Crump, T. (1991). Westphal’s agoraphobia. J Anx Disord, 5(1):77-86. doi: 10.1016/0887-6185(91)90018-O

Psycholog, entuzjastka psychoterapii humanistyczno-egzystencjalnej. Zawodowo zajmuje się wsparciem psychologicznym i psychoterapią. Pracuje w oparciu o podejście egzystencjalne, którego przedstawicielami są m.in. Viktor Frankl i Irvin Yalom. Współpracuje z ośrodkami terapeutycznymi i prowadzi prywatną praktykę w Warszawie.