Choć psychoterapia wielu osobom jawi się jako proces niezwykle enigmatyczny i tajemniczy, z formalnego punktu widzenia jest to specjalistyczna usługa, która rządzi się jasno określonymi prawami. Metody pracy danego psychoterapeuty powinny być jawne i wymagane jest, aby klient wyraził zgodę na proponowane interwencje. Jakie inne prawa przysługują uczestnikom psychoterapii? Jakie są również ich zobowiązania?

Wprowadzenie

Wstępne spotkania z psychoterapeut(k)ą czy psychologiem[1] mają charakter diagnostyczny, o czym pisałam szerzej w poprzednim artykule. Specjalista zadaje sobie wtedy bardzo ważne pytania: co dolega klientowi? Jakie jest źródło przedstawionego problemu? Jakiego wsparcia potrzebuje klient? Czy jestem w stanie mu pomóc? Czy moje kompetencje odpowiadają potrzebom klienta? Natomiast klient zastanawia się nad tym: czy odpowiada mi styl pracy tego specjalisty? Czy dobrze się czuję w kontakcie z nim?

Jeśli w efekcie tych rozważań specjalista potwierdzi wskazania do pracy psychoterapeutycznej, a po stronie klienta pojawi się chęć wspólnej pracy, można rozpocząć proces psychoterapii. Zanim jednak to jednak nastąpi należy sporządzić kontrakt terapeutyczny[2]. Zgoda obydwu stron na zawarte w nim ustalenia jest niezbędna dla kontynuacji współpracy.

Czym jest kontrakt terapeutyczny?

Mimo, że w charakter relacji terapeutycznej wpisana jest wyrozumiałość i akceptacja ze strony terapeuty, warto wiedzieć, że nie jest to relacja bez zobowiązań 🙂 Nie da się uciec od formalności w gabinecie psychoterapeuty czy psychologa. Jasne reguły są niezbędne dla poczucia komfortu obu stron, stanowią organizacyjny fundament współpracy. Reguły te przyjmują postać kontraktu terapeutycznego.

Kontrakt terapeutyczny to w najprostszych słowach umowa pomiędzy specjalistą a klientem. Może mieć formę ustną lub pisemna. Jej treść warunkuje w pewnym stopniu to, jaką szkołę psychoterapii reprezentuje dany specjalista, nie mniej pewne elementy są stałe. Chodzi o uregulowanie następujących kwestii:

• Po pierwsze: czemu mają służyć wspólne spotkania, czyli dokąd zmierza współpraca;
• Po drugie: jak będzie przebiegać droga do ustalonego celu, czyli dookreślenie aspektów technicznych i organizacyjnych.

Ustalenia zawarte w kontrakcie wymagają zgody obu stron. Oczywiście taki kontrakt nie jest wyryty w skale i może podlegać renegocjacjom.

Jakie kwestie powinien obejmować kontrakt terapeutyczny[3]?

Kontrakt terapeutyczny: cel spotkań 

Już od pierwszego spotkania ze specjalistą rozwija się zalążek potencjalnego celu współpracy psychoterapeutycznej czy poradniczej. Cele te w późniejszej pracy będą konkretyzowane i szlifowane w taki sposób, aby były w ocenie klienta osiągalne i stanowiły odpowiednią motywację do zmian.

Specjaliści różnych szkół psychoterapii podchodzą do formułowania celów na swój sposób. Cele mogą być ustalane mniej lub bardziej precyzyjnie. Nie mniej wstępny kierunek terapii powinien być jasny dla klienta od początku współpracy. Co nie oznacza, że w toku terapii nie może pojawić się potrzeba zmodyfikowania pierwotnych założeń.

Klaryfikacja potrzeb i oczekiwań klienta odnośnie potencjalnych korzyści z udziału w terapii ma fundamentalne znaczenie. Spotkania ze specjalistą mają przecież służyć konkretnym celom – w końcu klient pojawia się co tydzień w gabinecie PO COŚ. Sytuacja, w której osoba uczestniczy w psychoterapii, nie wiedząc zasadniczo, czemu ma ona służyć, wydaje się kuriozalna. A jednak pytanie o cel współpracy bywa dla niektórych klientów zaskoczeniem.

Ustalenie celu współpracy jest czasem niezwykle żmudnym i długotrwałym procesem (ale zawsze wartym zachodu!). Dzieje się tak z wielu powodów. Niekiedy klienci upatrują źródło swoich problemów wyłącznie w innych osobach, albo w zewnętrznych okolicznościach. Tymczasem celem psychoterapii nigdy nie będzie na przykład zmiana charakteru matki klienta czy usunięcie wyzwalających stres bodźców (np. szefa) z jego życia zawodowego. Psychoterapeuta nie ma takich mocy. Może za to wspólnie z klientem czy klientką wypracować adaptacyjne sposoby radzenia sobie w relacji matką czy w obszarze zawodowym. A to wymaga zaangażowania klientów i osobistej przemiany. Nie każdy jest gotowy na taką zmianę.

Formułowanie celu ma funkcję nie tylko motywującą, wzmacniającą zaangażowanie klienta. Umożliwia również kontrolę postępów w terapii, czyli tego, na ile praca terapeutyczna przybliża jej uczestników do celu. Pozwala oszacować, czy sesje są pomoce. W zależności od rodzaju celu będą to pytania weryfikujące: Czy mój sposób funkcjonowania w relacjach uległ zmianie? Czy objawy lękowe zniknęły? Czy rozwinęłam pożądane umiejętności komunikacyjne? Czy nauczyłem się asertywnie postępować? Słowem: muszę wiedzieć, dokąd zmierzam, aby móc sprawdzić, na ile przybliżyłam/łem się do tego celu.

Kontrakt terapeutyczny: kwestie organizacyjne

• Miejsce

Miejsce spotkań jest zwykle stałe i najczęściej jest to stacjonarny gabinet psychoterapeuty. Niektórzy specjaliści oferują również usługi online czy wizyty domowe, więc warto doprecyzować ten aspekt współpracy.

• Czas trwania sesji, termin i częstotliwość spotkań

Czas sesji powinien zostać dokładnie określony, specjaliści zwykle bardzo ściśle przestrzegają tych ram. Standardowy czas trwania pojedynczego spotkania to 50 minut. Oznacza to, że jeśli umówisz się ze swoim psychologiem lub psychoterapeutą na godzinę 16 – to do godziny 16:50 specjalista jest tylko do Twojej dyspozycji. Jeśli zdarzy Ci się spóźnić i pojawisz się o 16:20, przed Tobą 30 minut sesji. Zwykle ze względów organizacyjnych wydłużenie sesji nie jest możliwe.

Typowa częstotliwość to jedno spotkanie na tydzień, choć kwestia ta jest różnie regulowana w zależności od szkoły psychoterapii, jaką reprezentuje specjalista. W praktyce spotkania mogą być częstsze lub rzadsze.

Jeśli ustalicie cotygodniową częstotliwość sesji, dzień spotkań jest zazwyczaj również stały. Jeśli umawiasz się we wtorek na 12, to przez najbliższe tygodnie – w zależności od długości procesu terapeutycznego – każdy wtorek o 12 jest zarezerwowany na pracę z Tobą.

• Długość procesu terapeutycznego

Wbrew stereotypowi psychoterapia nie trwa w nieskończoność! 🙂 Jej ostatecznym celem jest to, aby klient osiągnął określoną zmianę oraz nabył umiejętności, dzięki którym będzie w stanie kierować swoim życiem w sposób autonomiczny i odpowiedzialny. Są dłuższe i krótsze procesy współpracy – mogą obejmować od kilkunastu tygodni po kilka lat. Zależy to między innymi od problemów i potrzeb klienta, jego zaangażowania w proces zmian, nurtu, w jakim pracuje specjalista oraz oczywiście – skuteczności jego pracy.

Terapię, która obejmuje odo kilkunastu sesji, określamy krótkoterminową. Krótkoterminowość jest na przykład wpisana w poradnictwo psychologiczne, które jest ukierunkowane na rozwiązanie bieżących problemów klienta lub rozwój konkretnych umiejętności (np. komunikacyjnych, asertywności). Dłuższe procesy terapeutyczne są analogicznie określane długoterminowymi. Długoterminowość jest zwykle wpisana w proces leczenia różnych zaburzeń zdrowia psychicznego i innych długotrwałych dolegliwości psychologicznych, z którymi zmaga się klient. Taka terapia może trwać do kilku lat. Trzeba jednak zaznaczyć, że „krótkoterminowość” i „długoterminowość” jest różnie definiowana w zależności od nurtu psychoterapii, jaki prezentuje specjalista. Kwestia ta zatem powinna zostać doprecyzowana i wyjaśniona klientowi.

Jak w praktyce wygląda ustalanie długości procesu? Specjaliści posługują się dwiema strategiami. Pierwsza to ustalenie konkretnej liczby sesji – na przykład 10 spotkań, po których nastąpi podsumowanie efektów i zweryfikowanie potrzeby dalszej współpracy. Druga strategia odnosi się do realizacji celu terapeutycznego. Termin zakończenia współpracy jest wtedy równoznaczny z ustąpieniem objawów zaburzenia lub następuje wtedy, gdy klient wypracuje satysfakcjonujący poziom funkcjonowania w określonych obszarach swojego życia. Zatem w praktyce współpraca ulega zakończeniu, kiedy na przykład zostanie zredukowany poziom patologicznego lęku czy objawów depresyjnych albo gdy klient zdobędzie lub rozwinie pożądane umiejętności, np. w obszarze asertywności czy komunikacji.

• Kontakt pomiędzy sesjami

Zasadniczo w procesie terapeutycznym kontakty pomiędzy psychoterapeutą a klientem ograniczone są zarówno przestrzennie (mają miejsce wyłącznie w gabinecie), jak i czasowo (odbywają się tylko w ustalonym terminie). Nie ma spotkań na kawę, znajomości na facebooku, rozmów telefonicznych czy wymiany smsów, które wybiegałyby poza omówienie aspektów technicznych współpracy (czyli głównie umawianie i odwoływanie sesji). A jeśli takie kontakty mają miejsce – jest to wysoce nieetyczne i stanowi o poważnym naruszeniu granic.

Bardzo ważne jest, aby klient miał od samego początku świadomość, że relacja z psychoterapeutą powinna rozgrywać się wyłącznie na płaszczyźnie profesjonalnej, a kontakt poza sesjami ogranicza się w zasadzie do umawiania i odwoływania sesji.

Relacja terapeutyczna sprzyja bliskości emocjonalnej. Jednak nie jest to „przyjaźń za pieniądze”, jak sądzą niektórzy. Tam, gdzie wchodzą w grę zażyłości osobiste, kończy się profesjonalizm. Oczywiście w uzasadnionych i wyjątkowych sytuacjach pomoc terapeutyczna między sesjami jest wskazana, przy czym taką ewentualność należy ustalić wcześniej. Może ona służyć na przykład wsparciu w kryzysie. Nigdy jednak celom pozaterapeutycznym.

Kontrakt terapeutyczny: kwestie finansowe

• Koszt sesji i zniżki

Zawód psychoterapeuty czy psychologa często jest postrzegany jako misja i życiowa pasja. Jednak bardziej przyziemnym aspektem tej pracy jest również to, że jak każda inna profesja, stanowi źródło utrzymania specjalisty. Stąd właściciele prywatnych gabinetów pobierają za swoje usługi określone opłaty. Zwykle jest to stała stawka za pojedyncze spotkanie. Niektóre gabinety oferują dodatkowo zniżki dla studentów lub dla osób znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej. Warunki takiej zniżki powinny zostać jasno określone.

• Sposób płatności

Oprócz konkretnej kwoty określany jest również sposób płatności – najczęściej jest to płatność gotówką przed lub po spotkaniu (osobiście u terapeuty lub w recepcji) albo przelewem w formie przedpłaty. W przypadku przelewu ustalany jest termin płatności.

• Zwrot pieniędzy za odwołane i nieodwołane spotkania

Zabezpieczeniem interesu psychoterapeuty w aspekcie finansowym są ustalone w kontrakcie warunki dotyczące płatności za spotkania, które nie odbyły się z powodu nieobecności klienta.

Zwykle klient może nieodpłatnie odwołać spotkanie lub zmienić jego termin do 24 godzin poprzedzających sesję. Gdy specjalista nie zostanie powiadomiony z odpowiednim wyprzedzeniem, wymagana jest opłata za spotkanie w pełnej kwocie lub w określonej części. Jest to kontrowersyjny punkt dla wielu osób, dlatego bardzo ważne jest jasne przedstawienie tych warunków i uzyskanie zgody klienta.

Niestety zdarza się, że klienci rezerwują termin, a ostatecznie z różnych względów nie stawiają się na spotkanie, nie uprzedzając o tym fakcie. Z perspektywy psychoterapeutów jest to co najmniej podwójna strata. Po pierwsze są to oczywiście straty finansowe. Po drugie określony termin jest zarezerwowany na pracę z konkretnym klientem – specjalista poświęcił swój czas na przygotowanie się na to spotkanie. W przypadku nieprzewidzianej nieobecności klienta psychoterapeuta spędza czas, który potencjalnie mógłby poświęcić na pracę terapeutyczną, w pustym gabinecie.

Kontrakt terapeutyczny: psychoedukacja

Dla klienta psychoterapii proces ten nie powinien być tajemnicą. Przed rozpoczęciem pracy terapeutycznej klient powinien otrzymać informację o tym, jak terapeuta rozumie przedstawiony problem i jego uwarunkowania. Następnie – jesli w ocenie specjalisty psychoterapia jest adekwatną propozycją pomocy, psychoterapeuta winien objaśnić swój sposób pracy na tyle jasno, by klient rozumiał, co będzie się działo w toku spotkań i jakie korzyści może przynieść mu regularna praca.

Skąd bowiem – jeśli nie od własnego psychoterapeuty – klient ma się dowiedzieć, co może i czego nie może uzyskać w efekcie psychoterapii? Informacje udzielone przez specjalistę pozwalają klientowi zweryfikować swoje oczekiwania i zapobiec rozczarowaniu. Niekiedy osoby zgłaszające się na psychoterapię oczekują zmian bez własnego czynnego udziału – są przekonane, że to psychoterapeuta „coś zrobi” i ich trudności znikną. Niektórzy spodziewają się również, że specjalista po prostu powie im, jak mają żyć i podejmie za nich decyzje. Rzetelna edukacja pozwala uniknąć takich nieporozumień.

Konktrakt terapeutyczny: etyka zawodowa

Kontrakt terapeutyczny jest wymogiem wpisanym w etykę zawodu psychologa i psychoterapeuty. Klient powinien zostać poinformowany o swoich prawach jako uczestnika psychoterapii czy innej formy wsparcia psychologicznego. Między innymi powinien mieć świadomość tego, że psycholog czy psychoterapeuta zobowiązani są do przestrzegania tajemnicy zawodowej. Oznacza to, że spotkania mają charakter poufny. Klient powinien otrzymać informację o tym, że w wyjątkowych sytuacjach zasada poufności może zostać złamana.

Inne aspekty to: świadomość dobrowolności udziału w psychoterapii – prawo do zrezygnowania ze spotkań na każdym etapie tego procesu; wiedza na temat kwalifikacji specjalisty –  prawo do uzyskania informacji na temat kompetencji psychoterapeuty i jego wykształcenia. Klient powinien również wiedzieć, że bez jego zgody sesja nie może być w żaden sposób rejestrowana, a w proces terapeutyczny nie mogą być włączone osoby trzecie.

Podsumowanie, czyli kontrakt terapeutyczny w pigułce

Współpraca terapeutyczna wymaga ustalenia uprzednio jej zasad. Kontrakt terapeutyczny powinien uwzględniać następujące podpunkty:

• Cel pracy terapeutycznej – obszar zmiany
• Miejsce spotkań
• Czas trwania i częstotliwość spotkań
• Sposoby komunikowania się między sesjami: umawianie i odwoływania wizyt, uprzedzanie o spóźnieniu
• Płatność – w tym zasady dotyczące wizyt odwołanych
• Zasady etyczne – m.in. poufność, dobrowolność udziału w terapii
• Wyjaśnienie specyfki procesu terapeutycznego – m.in. konieczność zaangażowania klienta i jego współodpowiedzialność za rezultat terapii
• Inne istotne dla procesu terapeutycznego elementy – np. warunek odstąpienia od określonych zachowań  (stosowanie używek, samookaleczanie) czy włączenie w proces terapeutyczny dodatkowych osób

Na koniec dodam, że proces zawierania kontraktu nie musi być szczególnie zaakcentowany i stanowić odrębny etap współpracy. Niekiedy opisane ustalenia wyłaniają się płynnie w toku wstępnych konsultacji. Oznacza to, że podczas spotkań nie musi paść termin kontrakt terapeutyczny. Najbardziej istotną kwestią jest wyszczególnienie omówionych zasad w zrozumiałej dla klienta formie i uzyskanie od klienta zgody.

 

 Przypisy

[1] Kontrakt obowiązuje zarówno w pracy psychoterapeutycznej, jak i w krótkoterminowych formach wsparcia psychologicznego – na przykład w poradnictwie, stąd w artykule odnoszę się do psychoterapeutów i psychologów.

[2] Trzebińska, E. (2005). Przygotowania do rozpoczęcia psychoterapii. W: Grzesiuk, L. (red.) Psychoterapia. Teoria. Podręcznik akademicki (299-307). Warszawa: Eneteia.

[3] Jasiński, M. (2009). Co się dzieje na początku psychoterapii? W: Grzesiuk, L., Styła, R. (red.). Psychoterapia bez tajemnic. Podstawowa wiedza i wskazówki medyczne (s. 201-205). Warszawa: Difin.