Oglądaliście film Split?[1] Główny bohater cierpi na dysocjacyjne zaburzenie tożsamości – szerzej znane jako osobowość mnoga lub rozdwojenie jaźni. Jak przystało na horror, kinowa ilustracja przebiegu tego zaburzenia jest pełna dramatyzmu i zjawisk paranormalnych. Tymczasem… czy takie zaburzenie w ogóle istnieje w medycznych klasyfikacjach?

Osobowość mnoga – status w klasyfikacjach medycznych

Istnieją dwie powszechnie stosowane na świecie klasyfikacje uwzględniające zaburzenia psychiczne:

*Dla niewtajemniczonych: te klasyfikacje to takie ważne książki dla przedstawicieli psychoprofesji ze spisem wszelkich dolegliwości psychicznych (i nie tylko), jakie mogą człowiekowi doskwierać*

1. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, ICD – wydana przez Światową Organizację Zdrowia
2. Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, DSM – autorstwa Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

W obu tych klasyfikacjach, w bogatym spisie rozmaitych zaburzeń, można znaleźć rozpoznanie odpowiadające tak zwanej osobowości wielorakiej. W aktualnej wersji ICD pod nazwą „osobowość mnoga”[2], a w DSM jako „dysocjacyjne zaburzenie tożsamości”[3].

A zatem –  odpowiedź na pytanie wprowadzające brzmi: TAK, jak najbardziej. Choć obecność tego rozpoznania w oficjalnych klasyfikacjach wzbudza pewne zastrzeżenia wśród części specjalistów (o czym przeczytacie w dalszej części artykułu), zaburzenie to według aktualnych standardów medycznych jest uznaną jednostką diagnostyczną, a zatem lekarz psychiatra w określonych przypadkach może taką diagnozę postawić. Jakie są to przypadki?

Osobowość mnoga – kryteria rozpoznania w klasyfikacji DSM-IV-TR

Zacznę od klasyfikacji DSM, ponieważ można tu znaleźć bardzo obrazowe przedstawienie dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości.

Cechą charakterystyczną DZT jest obecność dwóch lub więcej tożsamości czy też stanów osobowości, które okresowo przejmują kontrolę nad zachowaniem danej osoby.³ Każda tożsamość zwykle ma odrębne imię i odmienną historię osobistą. Osobowości alternatywne często posiadają cechy, które kontrastują z osobowością pierwotną. Mogą różnić się od siebie wiekiem, płcią, słownictwem, posiadaną wiedzą, ekspresją emocjonalną. Proces przełączania się jednej osobowości w drugą jest zwykle nagły. Towarzyszą temu charakterystyczne luki w pamięci – osoba nie jest w stanie przypomnieć sobie pewnych faktów z własnego życia i zachowań, które popełniła, będąc w alternatywnym stanie osobowości.

Wszystkie te objawy następują w efekcie zakłóceń integracji (scalania) różnych aspektów tożsamości, pamięci i świadomości. Stąd określenie dysocjacyjne, które pochodzi od łacińskiego dissociatio oznaczającego „rozdzielenie”.

W tym miejscu warto zająć się pewnym mitem, według którego w osobie z zaburzeniem DZT w jakiś magiczny (bo w świetlne nauki absolutnie nie możliwy) sposób miałyby „zamieszkiwać” odrębne osoby, które co jakiś czas przejmują kontrolę nad ciałem „hosta”. No nie, tak się nie dzieje.

Mit „wielu osób w jednym ciele”

Medialne opisy DZT w stylu „wiele osób w jednym ciele” należy rozumieć czysto metaforycznie. Przenośnia ta zwraca uwagę na różnorodność „stylów bycia”, jakie prezentuje osoba z DZT – obserwator może mieć wrażenie, że ma do czynienia z zupełnie innymi ludźmi. Tymczasem jest to jedna i ta sama osoba, tyle że różne elementy jej doświadczeń są niejako pokawałkowane. Na tych porozdzielanych fragmentach powstają alternatywne wersje osoby, czyli „stany osobowości”,  o których mówi DSM.

Można to wyjaśnić w ten sposób: każdy człowiek przyjmuje w swoim życiu różne wersje „bycia” – inaczej zachowuje się w pracy, inaczej w domu, inaczej na randce, a inaczej w kościele, inaczej zachowywał się, mając kilka lat, a inaczej w dorosłości – ale na przestrzeni tego czasu i wszystkich tych sytuacji ma poczucie, że jest jedną i tą samą osobą. W DZT takiego poczucia brakuje.

To teraz przypomnijmy sobie, jak to to wyglądało w przypadku Kevina – głównego bohatera filmu Split.

*Dla jasności – oczywiście nie jest to kliniczna ilustracja DTZ, ale umówmy się, że rzetelna psychoedukacja nie należy do zadań kinowych produkcji 😉

<uwaga dla tych, co nie oglądali: mały spoiler>

W zachowaniu Kevina przejawiało się 23 osobowości, różnej płci i odmiennego wieku. Wśród nich rozbrajająco naiwny 9-letni Hedwig, artystycznie uzdolniony Barry, a także Dennis, który – dla odmiany – porywa i przetrzymuje w swojej piwnicy trzy nastolatki. W pewnym momencie pojawiła się również BESTIA o ponadludzkich zdolnościach (i tu nastąpiło apogeum paranormalnych zjawisk, o których nie przeczytacie w klasyfikacjach medycznych, więc nie ciągnę wątku).

Wszystkie te przemiany są spektakularne i niesamowite: każda „wersja” Kevina jest inaczej ubrana, inaczej się porusza, inaczej mówi. (Swoją drogą, ukłon w stronę McAvoya za tę kreację).

Klasyfikacja DSM potwierdza, że zachowanie osoby w stanie odmiennych tożsamości może ze sobą wyraźnie kontrastować. Jednak w praktyce klinicznej przełączenie pomiędzy kolejnymi tożsamościami raczej nie wygląda tak widowiskowo, na dowód czego można przytoczyć fakt, że średni okres postawienia rozpoznania DZT od momentu pojawienia się pierwszych objawów wynosi kilka lat.[4]

<koniec spoilera>

Osobowość mnoga – kryteria rozpoznania w klasyfikacji ICD-10

Klasyfikacją obowiązującą w Polsce jest ICD, aktualnie w wersji 10. Pod numerkiem F44.81, do którego przypisana jest osobowość mnoga, przeczytamy, że jest to rzadkie zaburzenie, które charakteryzuje się występowaniem u jednej osoby dwóch lub więcej odrębnych osobowości, przy czym w danym momencie ujawnia się tylko jedna z nich. Czyli w praktyce może to być nie tylko „rozdwojenie” jaźni, ale także „roztrojenie” i tak dalej. Każda z tych osobowości ma odrębny charakter, własne wspomnienia, zachowania i preferencje.

Już na początku tego opisu możemy jednak przeczytać, że rozpoznanie wywołuje kontrowersje w związku ze spekulacjami na temat jego jatrogennego pochodzenia i uwarunkowań kulturowych.

Kontrowersje wokół osobowości mnogiej – o co ten cały szum?

Głosy krytyczne na temat dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości koncentrują się przede wszystkim wokół kwestii przyczyn powstawania tego zaburzenia, czyli jego etiologii.

Obowiązującym i powszechnie uznawanym modelem wyjaśniającym to zaburzenie jest model potraumatyczny^3,4,[5], który zakłada, że osobowość mnoga rozwija się na bazie traumy psychologicznej z dzieciństwa – zwykle będącej następstwem wieloletniego doświadczania przemocy o wyjątkowo brutalnym charakterze, często z rąk opiekunów.

Model ten wyjaśnia, że DZT pojawia się jako specyficzny mechanizm obronny, pozwalający na odłączenie bolesnych doświadczeń od pierwotnej tożsamości. Ten aspekt tożsamości, który obarczony jest traumą, zostaje odrzucony i w miarę upływu czasu na bazie tych doświadczeń kształtuje się alternatywna osobowość. To na nią spada ciężar poradzenia sobie z traumatycznym doświadczeniem, tożsamość pierwotna jest tym samym chroniona.

Alternatywnym – choć zdecydowanie mniej popularnym od modelu potraumatycznego –jest model społecznopoznawczy[6]. Zakłada on, że zaburzenie to powstaje w wyniku wpływów kulturowych i jatrogenii. O co chodzi?

Już wyjaśniam.

Wpływ kultury na powstawanie dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości

Wpływ kulturowy oznacza tutaj przede wszystkim rolę mediów w kształtowaniu oczekiwań i przekonań na temat DZT – szczególnie filmowych i książkowych przedstawień tego zaburzenia rzekomo opartych na „faktach”. Zdaniem zwolenników modelu społecznopoznawczego pod wpływem takich sugestywnych przekazów osoby przeżywające różne trudności psychologiczne (np.  radykalne wahania nastroju) mogłyby zacząć wyjaśniać swoją przypadłość obecnością alternatywnej osobowości i takie skargi przynosić do gabinetu psychiatry.

Rzeczywiście istnieją dane wskazujące na istotny wzrost liczby rozpoznań DZT w USA po emisji telewizyjnego hitu Sybil w 1976 roku.⁶ Film ten powstał na podstawie książkowego bestsellera o tym samym tytule i przedstawia przejmującą historię kobiety z 16 osobowościami, która w dzieciństwie doznawała wyjątkowego okrucieństwa z rąk swojej matki. Oczywiście można przytoczyć alternatywne wyjaśnienie skoku popularności DZT, np. większa świadomość profesjonalistów na temat tej przypadłości i wrażliwość diagnostyczna. Istnieją przecież inne zaburzenia, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu nie były diagnozowane, a współcześnie są rozpoznawane na całym świecie (np. zaburzenie stresowe pourazowe).

Wpływ jatrogenii na powstawanie dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości

Jatrogenia jest ogólnym pojęciem, które dotyczy błędów w oddziaływaniach lekarskich skutkujących pogorszeniem się stanu zdrowia pacjenta. W przypadku DZT odnosi się do nieadekwatnego sposobu postępowania specjalistów wobec osób objawiających problemy psychologiczne. Pada tutaj zarzut, że w procesie leczenia różne wersje osobowości pacjenta są raczej kreowane niż odkrywane. Wyspecjalizowani w diagnozowaniu i leczeniu tego zaburzenia specjaliści mieliby zadawać pacjentowi sugerujące pytania („Z kim teraz rozmawiam?”, „Czy rozmawiam z…?”) i zwracać się do niego różnymi imionami. Dodatkowo mieliby sugerować, że pacjent przeżył w dzieciństwie jakąś traumę i kierować proces terapeutyczny w stronę odkrycia tej traumy. Takie zarzuty padają zresztą w stronę Cornelii Wilbur, która odpowiadała za leczenie kobiety opisanej w książce Sybil. Warto zwrócić uwagę, że Wilbur była współautorką tego bestsellera.[7]

Opisane interwencje terapeutyczne to oczywiście ewidentne błędy w sztuce (które mogą wynikać np. z braku odpowiedniego przeszkolenia), natomiast nie oznacza to, że osoba zdrowa psychicznie w toku terapii zaczyna chorować. Chodzi raczej o to, że nieodpowiednie interwencje specjalisty mogą wzmacniać u osoby doświadczającej trudności psychologicznych specyficzny sposób rozumienia własnych objawów i wzmagać ich ekspresję. Pacjent pod wpływem sugestii autorytetu, jakim jest jego lekarz, mógłby przyjąć wersję specjalisty i zacząć w zgodzie z nią funkcjonować.

Podsumowanie

• Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości – inaczej osobowość mnoga – posiada oficjalny status rozpoznania medycznego od niemal 40 lat, choć fakt ten wzbudza kontrowersje wśród części specjalistów.
• Biorąc pod uwagę specyfikę dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (DZT) nie ulega wątpliwości, że w przypadku tego rozpoznania proces diagnostyczny wymaga ogromnej ostrożności i specjalistycznej wiedzy ze strony klinicystów. Poprawna diagnoza umożliwia bowiem ustalenie odpowiedniego programu leczenia.
• Przyczyny DZT nie są poznane, choć istnieje kilka alternatywnych modeli wyjaśniających.

Przypisy

[1] Chodzi o film w reżyserii Shyamalana z 2016 roku

[2] Pużyński, S., Wciórka, J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius.

[3] American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: APA.

[4] Brand, B. L., Sar, V., Stavropoulos, P., Krüger, C., Korzekwa, M., Martínez-Taboas, A., Middleton, W. (2016). Separating Fact from Fiction: An Empirical Examination of Six Myths About Dissociative Identity Disorder. Harvard Review of Psychiatry, 24(4), 257–270. http://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000100

[5] Stankiewicz, S., Golczyńska, M.(2006). Spór o osobowość mnogą: zagadnienie teoretyczne czy praktyczne? Psychiatria Polska, 40(2), 233-243.

[6] Lynn, S. J., Lilienfeld, S. O., Merckelbach, H., Giesbrecht, T., van der Kloet, D. (2012) Dissociation and dissociative disorders: Challenging conventional wisdom. Current Directions in Psychological Science 21(1) 48–53. DOI: 10.1177/0963721411429457

[7] Natan, D. (2011). A Girl Not Named Sybil. New York: Free Pres.

 

Przydatne linki:

Dla zaintrygowanych kontrowersjami wokół historii Sybil artykuł Debbie Nathan z 2011 roku (po angielsku): http://www.nytimes.com/2011/10/16/magazine/a-girl-not-named-sybil.html

Kryteria DZT w DSM-IV-TR i DSM V są zasadniczo podobne. O pewnych zmianach w DSM-V możecie poczytać tutaj: https://pro.psychcentral.com/dsm-5-changes-dissociative-disorders/004410.html