Na dworze zapanowała ponura aura. Zimno, szaro – i co najgorsze – wiecznie ciemno. Wstajesz wcześnie rano – mrok, wracasz z pracy lub zajęć – mrok. Sypiasz dłużej niż zwykle, a mimo to jesteś niewyspana/niewyspany. Ciągle zmęczona/zmęczony, próbujesz wykrzesać z siebie energię kolejnymi tabliczkami czekolady. Nie chce Ci się wychodzić z domu, wieczory spędzasz sam na sam z Netflixem. Pewnego dnia przychodzi Ci do głowy niespokojna myśl: czyżby dopadła mnie depresja zimowa?

Pospolita chandra czy prawdziwa depresja?

„Depresja” jest jednym z terminów z dziedziny psychiatrii i psychologii, które na dobre zagościły w języku powszechnym i są notorycznie nadużywane. Diagności-amatorzy widzą ją wszędzie: jesteś zrozpaczona po rozstaniu z chłopakiem? Masz depresję. Oblałeś ważny egzamin? Masz depresję. Przykrywasz głowę kołdrą zamiast wstać, gdy za oknem mróz i hula śnieg? Masz depresję – i to najpewniej zimową.

„Sezon na depresję” w pełni, wiec przyjrzyjmy się uważnie temu zjawisku. Zacznę pytania: czy przypadłość popularnie określana jako depresja zimowa (albo jesienna chandra) może mieć kliniczne znaczenie i być traktowana jako zaburzenie psychiczne?

Depresja zimowa – co na to psychiatrzy?

 Sezonowe zaburzenie afektywne – jak formalnie określa się zjawisko depresji zimowej [1] – wkroczyło do dziedziny psychiatrii w 1984 roku za sprawą amerykańskiego badacza Normana Rosenthala[2]. Rosenthal zidentyfikował u badanych osób specyficzny sezonowy wzorzec zaburzeń nastroju.

Badani z zaskakującą regularnością – rok w rok – na przełomie jesieni i zimy skarżyli się na objawy takie jak smutek, rozdrażnienie, brak energii, senność, przyrost wagi, zwiększony apetyt na węglowodany. Nie było to chwilowe przygnębienie, które ukoiłby kubek kakao czy zimowej herbaty z sokiem malinowym. Objawy te utrzymywały się niemal każdego dnia przez kilka miesięcy i istotnie zakłócały funkcjonowanie tych osób w sferze zawodowej i prywatnej. W tajemniczy sposób ustępowały jednak samoistnie wraz z nadejściem wiosny.

Rosenthala do badań w tym obszarze zainspirowały osobiste doświadczenia. Zauważył, że odkąd przeprowadził się do Stanów Zjednoczonych, aby rozwijać swoją karierę naukową, poziom jego produktywności zdecydowanie spadał zimą i wracał do normy dopiero wiosną. Nie odczuwał takich sezonowych różnic w swoim funkcjonowaniu, mieszkając w Południowej Afryce[3]:

„Przybyłem do Nowego Jorku w 1976 roku. Spodziewałem się, że wiele rzeczy się zmieni, jednak rzeczą, której nie brałem pod uwagę, a która okazała się jedną z największych różnic, było światło. W Johannesburgu, który leży znacznie bliżej równika niż Nowy Jork, dni w zimie nie były wiele krótsze niż dni w lecie.

Kiedy przybyłem do Nowego Jorku, dni były długie – to był środek lata i wydawało mi się, że mam nieograniczoną energię. (…) Po zmianie czasu z letniego na zimowy, nagle uderzył mnie lęk. Pamiętam wyraźnie ten pierwszy dzień, kiedy popołudnie tak wcześnie stało się ciemne. (…) Nagle ogarnęły mnie ospałość i apatia. Miałem trudności z tworzeniem i produktywnością, czego wcześniej nie doświadczyłem. Pomyślałem: „co u licha się dzieje?”. Potem nadeszła wiosna, a sytuacja poprawiła się nieoczekiwanie” (tłum. własne)

Depresja zimowa – status w klasyfikacjach diagnostycznych

Odkrycie Rosenthala zostało oficjalnie uznane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i uwzględnione w obowiązującej ówcześnie klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-III-R) jako sezonowy wariant zaburzeń afektywnych[4]. Aktualnie piąte wydanie tego podręcznika zakłada możliwość wyróżnienia sezonowego wzorca występowania objawów przy diagnozie nawracającego zaburzenia depresyjnego. 

 Oznacza to, że sezonowe zaburzenie afektywne nie jest traktowane jako odrębne rozpoznanie, tylko jako podtyp depresji o nawracającym charakterze [5],[6]. Słowem: dla rozpoznania depresji sezonowej konieczne jest spełnienie kryteriów depresji klasycznej. 

Wzorzec sezonowy depresji identyfikuje się wtedy, gdy:

1. Objawy spełniają kryteria epizodu depresji,
2. Można zidentyfikować czasowy związek pomiędzy pojawieniem się objawów depresji a określoną porą roku (najczęściej jest to przełom jesieni i zimy[7]) i – co bardzo ważne – trudności tych nie można wyjaśnić powiązanymi z tą porą roku stresującymi wydarzeniami (ten punkt jest bardzo ważny i wrócę do niego w dalszej części artykułu),
3. Objawy ulegają remisji – czyli zanikają – w specyficznym okresie w roku (zwykle wiosną),
4. Wzorzec sezonowości powtórzył się przez minimum 2 ostatnie lata.

W obowiązującej polskich lekarzy klasyfikacji ICD-10 depresja sezonowa również nie jest traktowana jako odrębne rozpoznanie. Psychiatra w przypadku depresji zimowej może postawić diagnozę nawracającego zaburzenia depresyjnego.

Sezonowe zaburzenie afektywne (SAD) jest podtypem nawracającego zaburzenia depresyjnego, w którym epizody depresji występują w tym samym sezonie każdego roku.

Depresja o sezonowym przebiegu a depresja klasyczna

Wiemy już, że depresja zimowa z formalnego punktu widzenia nie jest odrębnym zaburzeniem psychicznym.  To klasyczna depresja w sezonowym wydaniu . Specjaliści wskazują jednak na pewne typowe dla depresji zimowej cechy[8]:

• na pierwszy plan objawów w depresji zimowej wysuwa się utrata energii, zmęczenie i osłabienie, natomiast w depresji klasycznej – jest to raczej obniżenie nastroju i anhedonia, czyli utrata zdolności odczuwania przyjemności;
• osoba w stanie depresji zimowej śpi dłużej niż zwykle, a mimo to ma poczucie, że sen jej nie regeneruje; w depresji klasycznej bardziej typowe byłoby wybudzanie się nocą i przedwczesne wstawanie;
• w depresji zimowej typowym objawem jest zwiększony apetyt (zwłaszcza na węglowodany), natomiast w depresji klasycznej – zmniejszony apetyt;
• dla zimowego wariantu depresji jest też charakterystyczne przybieranie wagi, natomiast w wariancie klasycznym będzie to raczej spadek wagi.

Dodatkowo znamienną cechą depresji zimowej jest jej sezonowa powtarzalność oraz remisja (brak objawów) na przestrzeni wiosny i lata[9]. Podczas trwania epizodu objawy muszą utrzymywać się przez minimum dwa tygodnie (choć w depresji zimowej często rozciągają się na cały okres jesienno-zimowy).

Depresja zimowa – przyczyny

Powiedzenie, że przyczyną depresji jest ograniczona ekspozycja na światło dzienne jest błędnym uproszczeniem. Na ten moment nie wiadomo dokładnie, co jest przyczyną pojawienia się objawów depresji w sezonie zimowym. Najprawdopodobniej – jak to bywa z zaburzeniami zdrowia psychicznego – jest to problem uwarunkowany wieloma czynnikami. Hipoteza na temat wpływu niedoborów światła na pojawianie się objawów depresyjnych u niektórych osób w okresie zimowym odnosi się przede wszystkim do dwóch czynników:  nadprodukcji melatoniny i obniżonego poziomu serotoniny [10].

Melatonina jest związkiem chemicznym, który odpowiada za regulację rytmu okołodobowego, czyli – w uproszczeniu – ustawia nasz wewnętrzny zegar. Nazywana jest hormonem snu w związku z tym, że ma udział w regulowaniu godzin snu i czuwania w ciągu doby. Umożliwia organizmowi dostosowanie się do rytmu oświetleniowego – jej poziom wzrasta w ciemności, a maleje pod wpływem światła[11]. U osób z zaburzeniami depresyjnymi nadprodukcja melatoniny miałaby odpowiadać za uczucie senności w ciągu dnia.

Serotonina z kolei to kolejny bardzo ważny związek chemiczny dla funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Bierze udział w regulacji nastroju. Jej niższy poziom u osób z depresją zimową miałby odpowiadać za zmęczenie i obniżony nastrój.

 Zdaniem badaczy brak odpowiedniej ilości światła mógłby zaburzać rytm wydzielania melatoniny i serotoniny  [6]. Osoby z tendencją do doświadczania zimą objawów depresji przypuszczalnie potrzebują do prawidłowej regulacji zegara biologicznego większej dawki światła dziennego niż ta, którą otrzymują w sezonie zimowym. Stąd też powinny dostarczać sobie światło w dodatkowy sposób.

Dodatkowo prawdopodobnie niedobór światła może być czynnikiem wyzwalającym obniżenie nastroju u osób, które przejawiają wyjątkową wrażliwość na zmiany w dostępie do światła – być może chodzi tu o jakąś predyspozycję genetyczną[12]. Wszak nie każdy z nas doświadcza objawów depresji w okresie zimowym, choć dla każdego słońce świeci tak samo.

Z drugiej strony – warto wziąć pod uwagę, że chodzi nie tyle o sam fakt skrócenia dnia w okresie zimowym, ale raczej o indywidualną ekspozycję na światło słoneczne. Osoby, które przez cały dzień pracują w zamkniętych pomieszczeniach, będą miały zdecydowanie mniejszą możliwość otrzymania odpowiedniej dawki światła niż osoby, które pracują na zewnątrz.

A może jednak wcale nie chodzi o niedobór światła…?

Warto wiedzieć, że ze względu na niejasne przyczyny sezonowego wzorca zaburzeń w świecie badaczy tego zjawiska pojawiają się głosy, że związek depresji z brakiem dostępu do słońca może być mitem (podobne zarzuty padają wobec dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości). W 2016 roku pojawił się artykuł opisujący szeroko zakrojone badanie (ponad 34 tysięcy badanych), z którego wynikało, że zaburzenia depresyjne występują z podobną częstotliwością niezależnie od pory roku, szerokości geograficznej i ekspozycji na światło[13]. Osoby zainteresowane tym odkryciem odsyłam do oryginalnego artykułu (w przypisie), jak również do artykułu na temat ograniczeń tego badania[14].

Depresja zimowa – leczenie

Skoro depresja zimowa w klasyfikacjach diagnostycznych jest właściwie traktowana jako „klasyczna depresja”, to jakie znaczenie ma fakt, że występuje sezonowo? Zdaniem badaczy informacja o sezonowości występowania objawów depresyjnych jest kluczowa w dostosowaniu odpowiedniej formy leczenia. W przypadku zaburzeń sezonowych wdrażane jest pod pewnymi względami inne postępowanie lecznicze niż w przypadku zaburzeń niesezonowych.

Wróćmy do Rosenthala. Otóż to on po raz pierwszy zaproponował osobom mierzącym się z objawami depresji sezonowej  specyficzną metodę leczniczą: terapię światłem. 

Fototerapia – bo tak inaczej określany jest ten typ terapii – jest stosowana jako metoda leczenia z wyboru przy sezonowym zaburzeniu nastroju[15]. Jak rozumieć określenie „z wyboru”? Oznacza ono po prostu najlepszą, najbardziej odpowiednią opcję w danej sytuacji. Badania pokazują, że ta metoda może skutecznie zredukować objawy depresyjne w zaburzeniu sezonowym [16].

Nie jest to jednak jedyna metoda lecznicza. Wszystko zależy od rodzaju doświadczanych przez osobę trudności i indywidualnej oceny specjalisty. Czasem zalecane są leki przeciwdepresyjne, które są powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Wskazane są również konsultacje z psychologiem lub psychoterapia – zorientowana głównie na sposoby radzenia sobie z doświadczanymi objawami. Zalecana jest też aktywność na świeżym powietrzu, spacery – czyli częstsza ekspozycja na światło dzienne [12].

Na czym polega fototerapia?

W uproszczeniu rzecz polega na tym, by przez okres minimum dwóch tygodni poddawać się przez określony czas naświetlaniom. Zabiegi mogą odbywać się w specjalnych ośrodkach, szpitalach lub można je sobie zorganizować we własnym domu, zaopatrując się w specjalną lampę, która imituje światło dzienne. Najpopularniejsze lampy dają światło o natężeniu 10 000 luksów i wtedy sesja naświetlania trwa zwykle od 20 do 30 minut.  Ważne jest, by była to lampa specjalnie dedykowana takim zabiegom i rekomendowana przez lekarzy.  Fototerapia -jak każda inna forma leczenia – powinna być nadzorowana przez lekarza. 

Przy okazji wyjaśnie pewne nieporozumienia dotyczące fototerapii:

• Korzystanie z solarium nie ma nic wspólnego z leczeniem światłem sezonowej depresji. Po pierwsze wykorzystywany jest tam inny rodzaj promieniowania (UV a nie światło widzialne), po drugie – warto zapamiętać, że w trakcie kuracji lampami nie chodzi o naświetlanie ciała, tylko oczu.
• Lampy leczniczej nie zastąpi też tradycyjna żarówka, która zapewnia zdecydowanie niższe natężenie oświetlenia. Lecznicze działanie ma lampa o parametrach minimum 2 500 luksów, podczas gdy domowe oświetlenie ma natężenie 500 luksów.

 Lampą w depresję? Nie tak szybko…

 

 Zanim zamówisz na allegro lampę – przeczytaj dokładnie ten akapit. 

Przede wszystkim – jeśli masz wrażenie, że depresja zimowa daje Ci się we znaki – najlepszym wyborem dla Twojego zdrowia będzie w pierwszej kolejności konsultacja ze specjalistą z obszaru zdrowia psychicznego, a nie zakup lampy. Dlaczego konsultacja jest tak ważna?

Chodzi o właściwe rozpoznanie. Aby móc stwierdzić, co stoi za objawami depresyjnymi, trzeba rozważyć szereg alternatywnych wyjaśnień. U podłoża przedłużającego się stanu obniżonego samopoczucia i objawów depresyjnych  znajduje się wiele przyczyn. W procesie diagnostycznym analizowany i badany jest wpływ różnych czynników.

Depresja zimowa – proces diagnostyczny

Odniosę się teraz do opisanych wcześniej kryteriów sezonowości.  Nawet jeśli objawy depresji pojawiają się rok w rok w okresie zimowym, nie jest to wystarczającym powodem, aby postawić diagnozę sezonowego wzorca depresji . To, że objawy depresji pojawiają się zimą absolutnie nie oznacza, że przyczyną jest krótki dzień. Związek może być pozorny. Trzeba koniecznie wziąć pod uwagę okoliczności życiowe danej osoby, które mogą się regularnie pojawiać w okresie zimowym i stanowić duże obciążenie psychiczne.

Być może jest tak, że dana osoba, która doświadcza depresyjnych objawów w okresie zimowym, zawsze wtedy musi się mierzyć z poważnymi kłopotami finansowymi? Być może ma w tym czasie regularny problem ze znalezieniem pracy? Być może zbliżające się święta i wizja kontaktów z rodziną rozstrajają jej nerwy? Być może ma obniżoną odporność i często choruje?

Wszystkie te czynniki mogą skutecznie obniżać samopoczucie, a nawet wyzwolić objawy depresyjne. Czy w takiej sytuacji pomocna będzie rzeczona lampa? Z pewnością nie, bo czynnikiem wyzwalającym objawy nie jest brak światła, a raczej bieżąca sytuacja życiowa lub kondycja fizyczna (albo i to, i to). 

Podczas procesu diagnostycznego przeprowadzany jest wnikliwy wywiad. Oprócz aktualnych okoliczności życia specjalista analizuje historię zdrowia danej osoby, historię chorób w rodzinie, wykluczy somatyczne przyczyny obniżenia nastroju (objawy depresyjne mogą towarzyszyć bardzo wielu chorobom ciała!), wykluczy wpływ leków (objawy depresyjne mogą być wyzwalane przez niektóre leki!), rozważy też szereg innych ważnych spraw, których osoby nie mające specjalistycznej wiedzy i odpowiedniego przeszkolenia, nie byłyby w stanie powiązać ze swoim samopoczuciem.

Dopiero po wykluczeniu alternatywnych czynników, można rozważyć niedobory światła. Wtedy stosowanie lamp może mieć sens. W innych przypadkach mija się z celem – ba! – może być nawet szkodliwe, bo posiadacz/ka lampy ma przekonanie, że podjął/podjeła działania lecznicze, podczas gdy tak naprawdę jest to zupełnie chybiona interwencja. Tymczasem objawy depresji mogą się nasilać…

Nie po lampę, lecz po specjalistę sięgajcie

Jeśli rozpoznajesz u siebie objawy depresji sezonowej, skonsultuj swoje obawy ze specjalistą.  Przed wdrożeniem specjalistycznego leczenia – psychoterapii, farmakoterapii czy fototerapii – należy dokonać dokładnego rozpoznania problemu.  To niezwykle ważna zasada: rzetelna diagnoza pozwala na uniknięcie fatalnych w swoich skutkach błędów (m.in. niedostosowanie leczenia, efekty uboczne).

To, co jawi Ci się jako depresja zimowa, może być z perspektywy klinicznej innym problemem. Udaj się zatem na konsultację z psychologiem lub lekarzem. Niekoniecznie musi to być psychiatra, może to być lekarz rodzinny. Optymalnym rozwiązaniem może być zgłoszenie się do dowolnej Poradni Zdrowia Psychicznego, gdzie jest możliwość otrzymania specjalistycznej pomocy w ramach NFZ. Do psychiatry nie potrzeba mieć skierowania (szerzej o tym pisałam tutaj).

Specjalista sprawdzi, co się dzieje, wyjaśni, doradzi i wskaże optymalny kierunek działania.  Może to być na przykład fototerapia – jeśli nie ma ku niej żadnych przeciwskazań . Warto pamiętać, że choć jest to bezpieczna forma zabiegów, mogą wystąpić niepożądane skutki. Nie jest to też metoda, którą mogą stosować wszyscy (wykluczające tę terapię są np. schorzenia narządu wzroku, stosowanie określonych leków). Zaleca się zatem, aby terapia światłem była monitorowana przez lekarzy [6]. Dysponują oni wiedzą o tym, jakie lampy są skuteczne, jak przeprowadzać zabiegi i są w stanie udzielić mnóstwa innych ważnych informacji.

Antydepresyjne telefony zaufania

Istnieje wiele możliwości otrzymania bezpłatnej profesjonalnej pomocy w przypadku podejrzenia depresji. Najprostszy wariant to skorzystanie z dedykowanego telefonu wsparcia. Nie zastąpi on wizyty u specjalisty, ale może stanowić wspaniałe wsparcie informacyjne. Można chwycić za telefon i zupełnie anonimowo zwrócić się ze swoimi pytaniami i wątpliwościami do następujących miejsc:

– Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji pod numerem tel. 22 594 91 00 – dyżurujący psychiatra bezpłatnie udziela porad w środy i czwartki od 17 do 19;

– Antydepresyjny Telefon Zaufania Fundacji ITAKA pod numerem tel. 22 484 88 01 – przy telefonie dyżuruje psychiatra – czeka na Was w poniedziałki i czwartki od 17 do 20; możecie również wysłać swoje pytanie mailem: porady@stopdepresji.pl;

– Kryzysowy Telefon Zaufania pod numerem 116 123 – dyżurujący psycholog czeka na Twój telefon od poniedziałku do piątku w godzinach od 14 do 22, w dodatku: połączenie jest całkowicie bezpłatne.

Podsumowanie

• Wielu ludzi na przełomie jesieni i zimy dopada sezonowa chandra. Gdy objawy obniżonego nastroju są nasilone, zakłócają normalne funkcjonowanie i utrzymują się każdego dnia, może to wskazywać na sezonowe zaburzenie afektywne, powszechnie znane jako depresja zimowa. Wtedy najlepszym rozwiązaniem będzie skontaktowanie się ze specjalistą.
• Depresja zimowa w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych nie posiada statusu odrębnego zaburzenia. Musi spełniać kryteria klasycznej depresji. Na pierwszy plan objawów wysuwa się nadmierna senność, ociężałość, apetyt na węglowodany, wzrost masy ciała.
• Na sezonowy charakter zaburzeń może wskazywać specyficzny okres występowania objawów (zwykle przełom zimy i jesieni) oraz ich samoczynny zanik zwykle po nadejściu wiosny. Wzorzec musi się powtarzać przez minimum 2 lata.
• W depresji zimowej stosuje się między innymi specyficzny rodzaj terapii: fototerapię, czyli leczenie widzialnym światłem. Proces leczenia powinien monitorować specjalista.

Przypisy 

[1] Współcześnie bardziej adekwatnym określeniem na depresję zimową – zgodnie klasyfikacją DSM-V – byłoby nawracające zaburzenie depresyjne „o sezonowym wzorcu”.

[2] Rosenthal, N. E, Sack, D. A,  Gillin, J. C., Lewy, A. J, Goodwin, F. K, Davenport, Y., Mueller, P. S., Newsome, D.A., Wehr, T. A. (1984). Seasonal affective disorder. A description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Archives of General Psychiatry, 41(1), 72–80.

[3] Informacja z osobistej strony internetowej Rosenthala: https://www.normanrosenthal.com/blog/2008/08/norman-rosenthal-seasonal-affective-disorder/

[4] W artykule skupiam się na zaburzeniach depresyjnych (jednobiegunowych), jednak wzorzec sezonowy można diagnozować również w przebiegu zaburzeń dwubiegunowych.

[5] https://www.nimh.nih.gov/health/topics/seasonal-affective-disorder/index.shtml

[6] Melrose, S. (2015). Seasonal Affective Disorder: An Overview of Assessment and Treatment Approaches. Depression Research and Treatment, 178564.

[7] W rzadkich przypadkach sezonowy spadek nastroju może następować wiosną lub latem.

[8] Bereza, B. (2009). Depresja sezonowa – wybrane aspekty diagnostyczne i terapeutyczne. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 5(2), 113-119.

[9] Niekiedy objawy depresyjne zastępują wiosną stany podwyższonego nastroju – hipomanii lub manii (wtedy diagnozowane jest zaburzenie dwubiegunowe).

[10] Rosenthal, N. E. (2009). Issues for DSM-V: Seasonal Affective Disorder and Seasonality. American Journal of Psychiatry, 166(8), 852-853.

[11] Lehner, M., Hamed, A., Płaźnik, A. (2009). Regulacja rytmów okołodobowych na przykładzie melatoniny o powolnym uwalnianiu. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 1, 47–66.

[12] Antosik-Wójcińska, A. Z., Chojnacka, M. (2016). Choroba afektywna sezonowa – konieczna skuteczniejsza rozpoznawalność. Psychiatria po dyplomie. Artykuł dostępny online: https://podyplomie.pl/psychiatria/21260,choroba-afektywna-sezonowa-konieczna-skuteczniejsza-rozpoznawalnosc

[13] Traffanstedt, M. K., Mehta, S., LoBello, S.G. (2016). Major Depression With Seasonal Variation: Is It a Valid Construct? Clinical Psychological Science, 1–10.

[14] Opis głównych zastrzeżeń do tego badania znajdziecie np. tu: https://www.nhs.uk/news/mental-health/seasonal-affective-disorder-may-be-a-myth-study-argues/

[15] Jośko-Ochojska, J., Oleszko, A. (2013). Wykorzystanie fototerapii w praktyce kliniczne. Probl Hig Epidemiol, 94(4), 718-721.

[16] Golden, R. N., Gaynes, B. N., Ekstrom, R. D., Hamer, R. M., Jacobsen, F. M., Suppes, T., Nemeroff, C. B. (2005). The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: A review and meta-analysis of the evidence. American Journal of Psychiatry, 162(4), 656-662. DOI: 10.1176/appi.ajp.162.4.656