„To jest nienormalne!” – prawdopodobnie nawet najbardziej tolerancyjnym i otwartym osobom zdarzyło się – w myślach lub na głos – skomentować w ten sposób pewne zjawiska społeczne. Jak kwestię „normalności” rozpatrują profesjonaliści z obszaru zdrowia psychicznego? Na jakiej podstawie dochodzą do wniosku, że dane zachowanie odbiega od normy i może być przejawem zaburzenia? Czy istnieje wyraźna granica pomiędzy normą a patologią?

Wprowadzenie

Sprawa na pozór oczywista, a w praktyce – dość pogmatwana. W środowisku profesjonalistów ciągną się debaty, jak ugryźć zjawisko anormalności w obliczu naturalnej różnorodności ludzkich zachowań. Co jest ekspresją indywidualności, a co patologią?

Granica między normą a zaburzeniem bywa niekiedy rozmyta, o czym niech poświadczą słowa profesora Bilikiewicza – autora popularnego podręcznika psychiatrii:

„Kiedy przed 45 laty rozpoczynałem specjalizację w psychiatrii, wszystko wydawało mi się jasne i zrozumiałe. Dokładnie wiedziałem, gdzie przebiega granica między zdrowiem a chorobą psychiczną. Po tylu latach pracy nie byłbym dzisiaj w stanie określić, czy taka granica rzeczywiście istnieje”.[1]

W tym artykule przedstawię kryteria anormalności, jakie mogą być pomocniczo stosowane do weryfikacji, czy określone zachowanie ma charakter patologiczny (lub szerzej: czy dana osoba cierpi na zaburzenie). Nie są to kryteria doskonałe. Każde z nich budzi większe lub mniejsze zastrzeżenia.

Warto być wrażliwym na te niejednoznaczności w obszarze zdrowia psychicznego i odłożyć na bok czarno-białe myślenie. Otwartość i szacunek dla indywidualności w życiu na co dzień pozwala uniknąć niesłusznych ocen, a w obszarze profesjonalnym – nadużyć diagnostycznych.

Co znaczy normalność w obszarze zdrowia psychicznego?

Normalność odnosi się do takich właściwości osoby, które są zgodne z pewnym wzorcem, czyli normą[2]. W obszarze nauk o funkcjonowaniu psychicznym człowieka taką normę stanowi zdrowie psychiczne i jego wskaźniki. A zatem wzorcowym przykładem normalności jest człowiek zdrowy psychicznie. Czym charakteryzuje się taki człowiek? Specjaliści – psychiatrzy, psychologowie, psychoterapeuci – doszli do rozmaitych wniosków, o czym pisałam w poprzednim artykule (tutaj).

Okazuje się, że na zdrowie psychiczne można patrzeć z różnych punktów widzenia i istnieje bardzo wiele modeli opisujących zdrowie. Niektóre z nich zyskały powszechną aprobatę specjalistów, inne są mniej popularne.

Biorąc pod uwagę różnorodność koncepcji zdrowia psychicznego, zrozumiałe jest, że w kwestii jego zaburzeń również trudno o rozstrzygające konkluzje.

Na tropie nienormalności

Prawdopodobnie każdy człowiek – niezależnie, czy profesjonalnie zajmuje się zdrowiem psychicznym, czy nie – dysponuje pewnym roboczym modelem (nie)normalności. Taki model pozwala nam – z większą lub mniejszą trafnością –  rozpoznawać przejawy nienormalności w naszym codziennym życiu. Nim przejdziesz do kolejnej części artykułu, zapraszam Cię do zastanowienia się: jakie są Twoje osobiste wyznaczniki anormalności?

Po czym rozpoznajesz, że dane zachowanie jest normalne lub nie? Być może w swoim bliższym lub dalszym otoczeniu miałeś/miałaś kontakt z osobami, których zachowanie wzbudzało Twoje podejrzenia. Możliwe, że niekiedy Twoje własne zachowanie wywołuje w Tobie wątpliwości i zachodzisz w głowę: czy to normalne?

Spróbuj przywołać w myślach kilka takich sytuacji. Dlaczego akurat te zachowania wzbudziły Twój niepokój? Przeanalizuj swoje powody.

Kryteria zachowań anormalnych i zaburzeń psychicznych

Seligman, Walker i Rosenhan – autorzy amerykańskiego podręcznika do psychiatrii, dostępnego w języku polskim – podkreślają, że nie jest możliwe precyzyjne stworzenie uniwersalnej definicji terminu ,,nienormalność” w obszarze zdrowia psychicznego[3]. Możemy jednak posiłkować się pewnymi wskazówkami, które charakteryzują patologiczne zachowanie lub – szerzej – zaburzenia psychiczne. Kryteria te są przedstawione w tabeli poniżej.

Kryteria anormalności wg Seligmana, Walker i Rosenhana: cierpienie nieprzystosowanie irracjonalność nieprzewidywalność i brak kontroli rzadkość i niekonwencjonalność dyskomfort obserwatora naruszanie powszechnie obowiązujących norm

Autorzy postulują, że jeśli zachowanie spełnia tylko jedno kryterium, trudno orzekać o tym, czy jest oznaką zaburzenia. Natomiast im więcej podpunktów pasuje do zachowania, tym większą możemy mieć pewność, że ma ono charakter patologiczny.

Należy jednak w tym miejscu poczynić zastrzeżenie, że samo stwierdzenie występowania zachowań, które wpisują się w wymienione kryteria, absolutnie nie wystarczy, aby stwierdzić definitywnie, że ktoś cierpi na zaburzenie psychiczne. Na przykład wystąpienie lęku napadowego (ataku paniki), o czym pisałam w innym artykule, wcale nie musi oznaczać problemów ze zdrowiem psychicznym. Trzeba takie zachowanie lub objaw rozważyć w szerszym kontekście, szukać alternatywnych wyjaśnień.

Przyjrzyjmy się tym kryteriom bliżej. Przy każdym prezentuję niektóre jego ograniczenia.

Cierpienie i dyskomfort

Pod tym punktem kryje się założenie, że osoba dotknięta zaburzeniem lub przejawiająca anormalne zachowania, cierpi z powodu swojej kondycji psychicznej. Niektóre zaburzenia bez wątpienia mogą być źródłem bólu nie tylko psychicznego, ale także fizycznego. Co więcej – mogą niekiedy stanowić realne zagrożenie dla życia (np. depresja, zaburzenia odżywania, uzależnienia).

Jednak – o ile w przypadku zaburzeń depresyjnych to cierpienie jest oczywiste, o tyle w manii – kiedy osoba jest niezwykle pełna energii i ma podwyższony nastrój – niekoniecznie. Prawdopodobnie również cierpienie nie rzuci nam się w oczy, gdy będziemy świadkami zachowania człowieka, który prezentuje urojenia wielkościowe czy posłannicze. Będzie on przekonany o swojej niezwykłości i mocy, może czuć się wybrańcem z niezwykłą misją do spełnienia.

Przy dalszym rozważaniu tego kryterium może pojawić się wiele innych zastrzeżeń. Co z osobami, które zadają sobie ból intencjonalnie? Samookaleczenia mogą być objawem zaburzeń natury psychicznej. Są jednak sytuacje mniej jednoznaczne – na przykład, gdy ktoś regularnie poddaje się rozmaitym bolesnym zabiegom takim jak chirurgiczne modyfikacje ciała, ale także piercing czy tatuaże. Zwłaszcza te ostatnie przykłady rozpatrujemy współcześnie raczej jako zjawisko kulturowe, a nie patologiczne.

Inny przykład. Niektórzy ludzie dokonują różnych form samopoświęcenia w słusznej według nich sprawie. Narażają się na cierpienie i utratę zdrowia dla innych osób. Jak rozróżnić szlachetny czyn od masochizmu?

Z drugiej strony – jak dobrze wiemy – cierpienie jest nieodłącznym elementem naszego życia. Wypadki, katastrofy naturalne, śmierć najbliższych, doświadczenie napaści, poważne problemy finansowe, przewlekła choroba. Rozpacz jest całkowicie normalną reakcją na takie wydarzenia. Dalecy bylibyśmy od stwierdzenia, że jest przejawem zaburzenia.

Dochodzimy zatem do wniosku, że dyskomfort, ból psychiczny i cierpienie mogą świadczyć o problemach psychologicznych, ale nie stanowią ani warunków koniecznych ani wystarczających, aby uznać jakieś zachowanie za zjawisko anormalne. Brak cierpienia nie stanowi też o zdrowiu.

Nieprzystosowanie

Zaburzenia zdrowia psychicznego mogą zakłócać funkcjonowanie w różnych obszarach życia – w szkole, pracy czy w domu. Czasem uniemożliwiają realizację najprostszych codziennych obowiązków. W przypadku głębokiej depresji czy schizofrenii problemem może stać się zachowanie podstawowej higieny.

Z kolei człowiek cierpiący na fobię społeczną może zmagać się z poważnymi trudnościami w sferze zawodowej. Problemy mogą się już zacząć na etapie wstępnej rekrutacji i rozmów kwalifikacyjnych. Konieczność dokonania autoprezentacji i ekspozycja społeczna mogą okazać się przeszkodą nie do przeskoczenia.

Jeśli ktoś nie najlepiej radzi sobie z określonymi wymaganiami społecznymi (znalezienie pracy, samodzielność finansowa, ukończenie szkoły, założenie rodziny) – w otoczeniu może pojawić podejrzenie, że „coś jest z nim nie tak”. Zgodzimy się jednak, że brak przystosowania może wynikać nie tylko z powodu zaburzeń natury psychicznej, ale dużą rolę odgrywają tu czynniki środowiskowe. Na przykład osoby pochodzące z dysfunkcyjnych rodzin mają już na starcie utrudnione szanse i ograniczone możliwości, aby rozwijać swoje ambicje – nie otrzymały bowiem odpowiedniego wsparcia ani inspiracji.

Można też przywołać przykłady osób, które po prostu ze względu na inne priorytety odrzuciły systemowo narzucone obowiązki: nauki, pracy czy założenia rodziny. Istnieją ludzie, których nie zadowala konsumpcyjny styl życia; którzy cenią sobie prostotę, nie gonią za sukcesem i pieniędzmi. Najchętniej wiedliby życie niczym Christopher McCandless, którego historię znamy z filmu Into the Wild. Jak odróżnić przejawy nonkonformizmu czy pogoń za własnymi ideałami od nieprzystosowania uwarunkowanego zaburzeniem?

Pewne objawy zaburzeń – na przykład w zaburzeniu osobowości dyssocjalnej (szerzej znanej jako osobowość psychopatyczna) – mogą wręcz sprzyjać osiąganiu sukcesów zawodowych. Jak poleca tytuł pewnej książki: Odkryj w sobie psychopatę i osiągnij sukces[4].

Dochodzimy więc do konkluzji, że nieprzystosowanie społeczne może, ale wcale nie musi oznaczać, że dana osoba cierpi na zaburzenie. Dobre przystosowanie i życiowa zaradność nie muszą z kolei być przejawem zdrowia.

Irracjonalność

Komuś, kto prezentuje dziwaczne i absurdalne poglądy, które nie mają oparcia w realiach i faktach, może zostać przypięta łatka osoby co najmniej „dziwnej”. Może się tak stać w sytuacji, gdy spotkamy osobę, która jest na przykład święcie przekonana, że jest królem lub królową Polski albo że utrzymuje kontakt z kosmitami. Takie podejrzenia wzbudzą również osoby, które wypowiadają się w sposób nielogiczny i niezrozumiały. Rzeczywiście mogą to być przejawy zakłóceń w obszarze zdrowia psychicznego  – na przykład w schizofrenii.

Ale są przykłady mniej jednoznaczne. Prawdopodobnie automatycznie za irracjonalne uznasz charakterystyczne dla określonych rodzajów fobii lęki – na przykład paraliżujący lęk przed małymi, ciasnymi pomieszczeniami takimi jak winda albo lęk przed opuszczeniem własnego domu. Jednak lęki te mogą mieć całkiem racjonalne podłoże. Ktoś może mieszać w bloku, w którym windy w zasadzie od zawsze były awaryjne i wypadkowe. Ktoś może żyć w niebezpiecznej dzielnicy, gdzie wyjście poza dom stanowi realne zagrożenie dla życia. Bez dostępu do informacji o szerszym kontekście, w którym występuje określone zachowanie lub emocje, możemy zbyt pochopnie ocenić je jako nieadekwatne.

Na pewno również znasz wiele osób, które są zdrowe psychicznie, a niekiedy przejawiają zupełnie irracjonalne przekonania – na przykład wierzą w horoskopy, moc talizmanów i wróżby. A może nawet – same siebie uważają za wróżbitów czy uzdrowicieli? Jak w ogóle rozpatrywać w tym punkcie kwestię wszelakich wierzeń i praktyk o magicznym charakterze?

Nieuchronnie stajemy przed wnioskiem, że nieracjonalne zachowania czy poglądy – czyli takie, które nie mają oparcia w faktach i nauce – nie muszą świadczyć o zaburzeniu. Warto też wiedzieć, że – jak pokazują badania z obszaru psychologii poznawczej i jak zgrabnie opisuje to Daniel Kahneman w książce Pułapki myślenia – człowiek wcale nie jest istotą tak racjonalną i rozsądną, jak mogłoby się wydawać. Nasz umysł pełen jest pełen błędów poznawczych i złudzeń. Taka jego natura.

Nieprzewidywalność i brak kontroli

Po ludziach na ogół spodziewamy się spójności zachowania, konsekwencji w działaniu i stabilności emocjonalnej. Nasze podejrzenia może wzbudzać osoba, która w krótkim czasie całkowicie zmienia swoje nastawienie emocjonalne. Wczoraj mówiła, że kocha, a dziś – że szczerze nienawidzi. Wczoraj wręczała kwiaty, dziś okłada pięściami. Nieprzewidywalność reakcji takich osób budzi w najbliższym otoczeniu lęk i poczucie zagrożenia. Taka chwiejność emocjonalna pojawia się w zaburzeniu osobowości bordeline.

Jednak czasem trudno odróżnić wybujałą spontaniczność od patologicznej niestabilności czy impulsywności. Nie mając wglądu w motywy działania danej osoby i kontekst sytuacyjny, nie jesteśmy w stanie tym orzec.

Warto też wiedzieć, że osoba cierpiąca na zaburzenia psychiczne, wcale nie musi zachowywać się tak nieprzewidywalnie jak Alex Forrest z Fatalnego zauroczenia[5]. Niestabilność emocjonalna jest charakterystyczna tylko dla garstki wybranych problemów psychicznych.

Rzadkość i niekonwencjonalność

Można pokusić się o stwierdzenie, że anormalne zachowanie to takie, które najzwyczajniej odbiega od statystycznej normy – wyraźnie odstaje od tego, co przeciętnie prezentowane. Zakłada się w tym kryterium, że anormalność ma charakter dewiacyjny.

Mowa tutaj o statystycznym modelu zdrowia psychicznego, w którym zaburzenie jest rozumiane jako zjawisko rzadkie i nietypowe. Rzeczywiście –pewne problemy natury psychicznej są uznawane za rzadkie (np. schizofrenia, która dotyczy 1-1,5% populacji), ale z drugiej strony mamy zaburzenia lękowe, które są stosunkowo powszechne (jest to na przykład częsta zmora studentów, o czym pisałam tutaj).

Z pewnością również nie wszystkie rzadkie zjawiska psychologiczne uznamy za zaburzenie. Na przykładzie inteligencji szybko odkryjemy, że o ile upośledzenie intelektualne uznamy za objaw patologiczny, to drugi kraniec tego samego wymiaru, jakim jest geniusz – choć tak samo rzadki – ocenimy jako przejaw zdrowia[6]. I to zapewne – najwyższej klasy!

Poza tym – tyle się mówi, że każdy człowiek jest wyjątkowy i jedyny w swoim rodzaju. „Bądź sobą!” – zalecają magazyny psychologiczne. A nóż kiedy człowiek posłucha i da swojej indywidualności ujście, otrzyma „dziwaka”. Gdzie przebiegają granice „normalnego” wyrażania swojej osobowości? Kiedy mamy do czynienia z zachowaniem ekscentrycznym, a kiedy anormalnym?

Dyskomfort osób trzecich

W tym punkcie zakłada się, że zaburzenia psychiczne danej osoby są źródłem dyskomfortu innych osób w jej otoczeniu. Jednoznacznymi przykładem takiego postępowania jest agresja werbalna czy fizyczna przejawiana przez osoby niestabilne emocjonalnie. Jednak gros tego rodzaju zachowań prezentują ludzie zdrowi psychicznie. Wbrew szkodliwemu mitowi zachowania agresywne w przebiegu wybranych zaburzeń psychicznych – choć rzeczywiście się zdarzają – stanowią wyjątki, a nie normę.

Istnieje również cała masa zachowań, które ewidentnie naruszają komfort innych osób, lecz nie są same w sobie uznawane za przejaw zaburzenia zdrowia psychicznego. Sztandarowym przykładem są przestępstwa kryminalne. Jednak można tutaj mówić o innych poczynaniach, które godzą w dobro otoczenia: dyskryminacji, niszczeniu czy przywłaszczaniu cudzego mienia, wulgarności.

Warto również w tym punkcie zauważyć, że przy tym kryterium pojawia się  duże pole do subiektywnych ocen . Zdarza się, że to, co powoduje dyskomfort u jednej osoby, na innej może nie robić żadnego wrażenia.

Naruszanie norm społecznych

W każdym społeczeństwie funkcjonują pewne niepisane reguły postępowania, których naruszenie wywołuje negatywną ocenę otoczenia. Społeczeństwo wyznacza zasady na temat tego, jak powinno się zachowywać i jak nie powinno. Tak aby wszystkim nam żyło się dobrze i zgodnie.

Przekraczanie granic fizycznych innych osób, nadmierna ekspresja emocjonalna, epatowanie nagością nie są mile widziane na forum publicznym. Nie wypada się tak zachowywać. Wypada być uprzejmym wobec innych, pomocnym i kulturalnym.

W przebiegu niektórych zaburzeń może pojawiać się tendencja do łamania sreguł połecznych, ale nie jest to częste zjawisko. Ponadto „niemoralne” postępowanie wcale nie musi świadczyć o anormalności psychicznej. Pytanie – według czyjej moralności mamy oceniać druga osobę i czy w ogóle kwestia moralności powinna być brana pod uwagę w ocenie zdrowia psychicznego?

Ktoś może mieć nieszablonowy styl życia. Są osoby, które lubią szokować – strojem, zachowaniem. Są artyści, których wystąpienia łamią społeczne tabu. Gdzie leży granica pomiędzy ekspresją artystyczną a anormalnym postępowaniem?

Podsumowanie

Dlaczego tak trudno o ogólną definicję zaburzenia psychicznego? Analiza przedstawionych kryteriów pokazuje, że nie istnieje jedna wspólna właściwość wszystkich przypadków zaburzeń i nie ma uniwersalnej cechy, która pozwoliłaby jednoznacznie odróżnić zachowania normalne od anormalnych.

Dysponujemy pewnymi wskaźnikami, które – po uważnym rozważeniu – mogą wspomóc formułowanie wniosków. Jednak – jak pokazują omówione sytuacje życiowe – w wielu przypadkach wymienie kryteria mogłoby spełniać zachowanie osoby zdrowej psychicznie. Prawdopodobnie każdemu zdarzyło się odczuwać cierpienie, mieć trudność w przystosowaniu, postępować irracjonalnie i nieprzewidywalnie, prezentować nietypowe zachowania, wywoływać dyskomfort u innych osób lub naruszać normy społeczne.

Ograniczenia wymienionych kryteriów podpowiadają nam, że bezrefleksyjne kierowanie się nimi w ocenie zdrowia psychicznego może prowadzić do rażących błędów. Specjaliści doskonale zdają sobie z tego sprawę, dlatego w procesie diagnostycznym polegają na obiektywnych danych, a nie arbitralnych osądach. Tego wymaga etyka zawodowa. Nie mniej wśród pewnych zjawisk z obszaru zdrowia psychicznego czasem trudno o jednoznaczne konkluzje – nawet wśród profesjonalistów.

Przypisy

[1] Bilikiewicz, A. (2006). Psychiatria. Podręcznik medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 22.

[2] Sęk, H. (2005). Psychologia kliniczna. T1. Warszawa: WN PWN.

[3] Seligman, M., Walker, E., Rosenhan, D. (2003). Psychopatologia. Poznań: Zysk i S-ka.

[4] Mowa o książce Kevina Duttona. Książki nie czytałam – nie traktujcie wzmianki o niej jako rekomendację J

[5] W ramach ciekawostki dodam, że podczas zajęć z psychopatologii ta filmowa postać była nam przedstawiana jako ilustracją zaburzenia osobowości borderline.

[6] Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder. On the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47(3), 373-388.